Nombres *

Apellidos Paterno y Materno *

CMP

Institución donde labora (opcional)

Teléfono *

Correo electrónico *

Profesión * Médico (+ $300.00) Residente (+ $200.00) Otros profesionales (+ $180.00)

¿Deseas inscribirte en algún taller? "Dominando SLT" (+ $30.00) "Técnicas quirúrgicas para el manejo de dispositivos de drenaje" (+ $30.00) "Interpretación OCT en Glaucoma" (+ $30.00)

Dirección *

Ciudad *

Departamento / Estado *

DNI o Pasaporte

Laboratorio farmacéutico que lo invitó (si fuera el caso)

Country / Region *Perú